糖尿病患者心血管疾病风险显著升高，很多患者重心聚焦血糖管控，却容易忽视伴随的血脂异常。糖尿病合并血脂异常常呈现 “混合型血脂紊乱” 特点，LDLC 升高、甘油三酯增高、HDLC 降低并存，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要推手。大量循证证据提示：对于糖友而言，血脂管理降低心血管事件的获益，甚至优于单纯血糖精细化控制。结合权威指南^[1][2]，我们梳理糖尿病患者血脂分层评估、靶目标设定、治疗策略，厘清常见误区。

01
糖尿病患者，先做心血管风险分层，再定降脂目标

糖尿病本身就是心血管危险因素，需结合年龄、靶器官损害、其他危险因素，划分风险等级，个体化设定 LDLC 及非 HDLC 双靶标。

依据《中国血脂管理指南（2023）》：

1. 超高危人群：糖尿病合并 ASCVD；或糖尿病合并多项高危因素（如高血压、吸烟、LDLC 升高、早发心血管病家族史、蛋白尿等）

• LDL-C 目标：＜1.4 mmol/L，较基线降幅≥50%

• 非 HDLC 目标：＜2.2 mmol/L

2. 极高危人群：糖尿病，无 ASCVD，但年龄≥40 岁

• LDL-C 目标：＜1.8 mmol/L

• 非 HDL-C 目标：＜2.6 mmol/L

3. 高危人群：糖尿病，年龄＜40 岁，合并其他危险因素

• LDL-C 目标：＜2.6 mmol/L

• 非 HDL-C 目标：＜3.4 mmol/L

临床要点：非 HDL-C 可作为糖尿病患者重要的补充治疗靶标。尤其混合型血脂异常、高甘油三酯患者，LDL-C 达标，但残余胆固醇仍偏高时，非 HDL-C 更能反映整体致动脉粥样硬化脂蛋白负荷。

02
糖尿病血脂异常的特点：不只是 LDL-C 的问题

2 型糖尿病患者脂代谢紊乱有鲜明特征：

• 肝脏 VLDL 合成增多，甘油三酯升高；

• 小而密 LDL 颗粒增多，这类颗粒更容易穿透血管内皮，促进斑块形成；

• HDL-C 下降，胆固醇逆转运能力减弱。

这类血脂改变往往隐匿，部分患者总胆固醇、LDL-C 仅轻度升高，但小而密 LDL 占比高，动脉粥样硬化风险依旧居高不下。

03
临床治疗策略：以中等强度他汀为基石，不达标及时联合

降脂药物根据主要作用，分为主要降低胆固醇的药物和主要降TG的药物。在临床实践中，通常根据血脂达标情况决定是否启用降脂药物或是否联合用药。

指南推荐，中国糖尿病患者调脂，优先选择中等强度他汀起始治疗。

• 启动药物治疗后 4~6 周复查血脂、肝功能、肌酸激酶；评估血脂达标情况与药物耐受性。

• 若 LDL-C 未达标：不推荐单纯增加他汀剂量。一方面，他汀剂量倍增，降脂疗效仅小幅提升；另一方面，糖尿病患者多合并肝肾负荷、多重用药，他汀加量会升高不良反应风险。

• 临床优选策略：中等强度他汀基础上联合胆固醇吸收抑制剂，协同抑制胆固醇吸收，进一步降低 LDL-C，安全性良好，适合糖尿病合并血脂异常人群。

• 超高危患者，部分基线 LDL-C 显著升高，可直接起始他汀 + 胆固醇吸收抑制剂联合方案，缩短达标时间，减少多次调药，提升长期达标率。

若经他汀 + 胆固醇吸收抑制剂治疗后 LDL-C 仍不达标，再评估加用 PCSK9 抑制剂。

需要特别注意的是，糖尿病患者血脂异常特点之一为 TG 升高，降 LDL-C 治疗后仍可能存在 TRL 带来的心血管剩留风险，因此 LDL-C 达标后仍有 TG 增高或非 HDL-C 不达标的患者，需要给予非诺贝特等降 TG 药物治疗，进一步为患者带来心血管、微血管如糖尿病视网膜病变等方面的获益。

糖尿病合并血脂异常管理，血糖、血脂两手抓，血脂管理不能沦为附属项。临床需先完成心血管风险分层，锁定 LDLC 与非 HDLC 双靶标；以中等强度他汀作为基础，不达标优先联合治疗，兼顾疗效与安全性。规范化降脂，持续维持血脂达标，才能延缓动脉粥样硬化进展，降低糖尿病患者心梗、卒中的发生风险。

参考：

1. 国家心血管病专家委员会。中国血脂管理指南 (2023 年)[J]. 中华心血管病杂志，2023,51 (3):221261.

2. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版），中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403.

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